Бланк для ФМС по форме №5

Форма №5

 

АНКЕТА

 

Название гостиницы _________________________

Адрес____________________________________

 

комн. ___________

 

1. Фамилия  _____________________

2. Имя      _____________________

3. Отчество _____________________

4. Дата рождения "__" _________________ ____ г.

5. Пол муж./жен.

6. Место рождения: страна _____________________

регион ________________________________________

район _________________________________________

город _________________________________________

населенный пункт ______________________________

7. Гражданство ________________________________

8. Документ, удост. личность: вид _____________

       серия ________ номер ___________________

       выдан "__" _____________ ____ г.

орган, выдавший документ ______________________

____________________________________ код ______

9. Место жительства:   страна _________________

регион ________________________________________

район _________________________________________

город _________________________________________

населенный пункт ______________________________

ул. _____________________________, дом ________

      корп. ______ кв. _________

10. Прибыл "__" _______________ ____ г.

      Выбыл "__" ______________ ____ г.

11. Зарегистрировал "__" ________________ ____ г.

 

     Подпись ___________